Evaluación de Riesgo Cardiovascular
La hipertensión arterial es parte del combo del síndrome metabólico que conocemos, lo particular acá es que la hipertensión rara vez ocurre sola, siempre tenemos que pensar que este paciente al que ya tenemos hipertenso va a ser un paciente que probablemente tenga dislipidemia asociada, tenga algún grado de intolerancia a los carbohidratos y lo que tenemos que tener en mente para manejar estos pacientes hay que hacer una integración del riesgo cardiometabólico. Al final de cuentas, este paciente es una bomba de tiempo y recordar que la hipertensión es el asesino silencioso y tal cual los pacientes tienen muy pocos síntomas de lo que tienen y van haciendo cambios en muchos órganos del cuerpo, que al final de cuentas es lo que nos da el riesgo cardiovascular aumentado.
Recordar que hay cosas que influyen el miedo cardiovascular de los pacientes hipertensos y que dentro de estos hay muchas cosas como características demográficas, parámetros de laboratorio, recordar que generalmente es más prevalente en varones, conforme vamos aumentando de edad, aumenta el riesgo de padecer hipertensión, si fumamos o en algún momento estuvimos fumando también va a alterar, todos los pacientes que tengan colesterol total alto, HDL abajo, los pacientes que tengan hiperuricemia, los diabéticos, los pacientes con sobrepeso u obesidad, que tengan historia familiar de enfermedad cardiovascular a edades tempranas y recordar que edades tempranas son varones menores de 55 años, mujeres menores de 65, que tengamos un componente familiar importante, hay familias completas que todos son hipertensos independientemente de su fenotipo y recordar que hay aspectos psicológicos, socio económico y muchísimas otras cosas que tenemos que tener en cuenta cuando evaluamos el riesgo general cardiovascular.
Recordar que hay daño asintomático y que por eso es que tenemos que tratar de tamizar adecuadamente a los pacientes por hipertensión arterial, la rigidez de la arteria al final de cuentas va a dar muchas manifestaciones, va a dar presiones de pulso altas, va a dar variabilidad de presiones de pulso, va a dar hipertrofia ventricular izquierda, que podemos verlo por parámetros electrocardiográficos, ecocardiográficos por medio de imágenes, vamos a tener afección de la función renal, entonces vamos a propiciar que sea una enfermedad renal crónica a largo plazo, pero siempre en la retinopatía avanzada y todo lo que atañe a cardiología, todo lo que es falla cardíaca, es enfermedad arterial coronaria, fibrilación atrial, placa de ateroma en otros estudios de imágenes y en otros territorios vasculares, que al final es lo que tratamos de integrar.
¿Cómo evaluamos este riesgo cardiovascular total?
La Sociedad Europea de Cardiología, lo que apoya es el uso del esquema SCORE. Vamos a dividir los pacientes en cuatro grandes grupos de trabajo, los pacientes con riesgo muy alto, con riesgo alto, con riesgo moderado y con riesgo bajo. Entonces los pacientes con riesgo cardiovascular muy alto van a ser personas que ya tienen enfermedad cardiovascular manifiesta o clínicamente documentados, o sea nosotros no tenemos de forma equívoca, no tenemos espacio a error de que estos pacientes ya tienen un riesgo cardiovascular alto porque ya se manifestó.
¿Cómo sabemos que esto ya se manifestó?
Básicamente porque ya se infartaron, porque hemos tenido que hacer una vascularización coronaria, porque son pacientes que han tenido ictus isquémico, accidentes isquémicos transitorios, han tenido enfermedad arterial periférica. Todo esto sumado a que el paciente sea diabético y tenga daño a órgano blanco, que ya tenga una enfermedad renal crónica grave o se la vamos a catalogar para efectos de esta guía, como una enfermedad renal crónica en estadio IV en adelante y que al final de cuentas integrando esto nos da un score de riesgo a 10 años de más del 10%.
Posteriormente vamos a tener todos los pacientes con riesgo alto, que al final de cuentas es todos los que están previo a hacer la enfermedad clínica manifiesta. Son los pacientes que ya tenemos con hipercolesterolemia familiar, con hipertensión grado III, todos los pacientes que sean diabéticos que al final de cuentas todavía no hayamos documentado que tenga daño a órgano blanco, pero siguen siendo una población estrictamente de riesgo que tengan una hipertrofia ventricular izquierda de etiología hipertensiva, una enfermedad renal crónica moderada, la guía lo va a manejar como en estadio IIIb en adelante y que tengan un riesgo a 10 años de 5-10% y posteriormente los pacientes que tengan riesgo moderado, que los vamos a catalogar como los que tengan un score a más de 10 años entre 1-5%, con hipertensión de grado sin mayor afección a algunos otros órganos y los que tienen bajo riesgo son las personas que tengan un score de riesgo cuando lo sacamos a 10 años de menos del 1%.
El sistema SCORE estima el riesgo de sufrir la primera complicación a esclerótica en 10 años, integrando la edad, el sexo, los hábitos de consumo de tabaco, la concentración de colesterol total y la presión arterial. Al final de cuentas nos da un nomograma que lo que tenemos que hacer es unir los puntos a lo largo del esquema para nosotros, de acuerdo a la edad que tiene ese paciente y estos variables de riesgo, podemos decir de este paciente su riesgo cardiovascular es altísimo.
Más aún, y sirve mucho para ejemplificar en la consulta externa, cuando ustedes tengan que ver pacientes, es que al final nosotros tenemos pacientes que son jóvenes o relativamente jóvenes, que están severamente descompensados y que podemos digamos como un elemento, tal vez un poco de conciencia, sacar ese score y decirle que en este momento le da tanto, pero para efectos prácticos, usted tiene un score de un paciente 15 años mayor que usted. Entonces eso tal vez cale un poco más en que las personas ayuden a cumplir tratamientos.
La evaluación de riesgo cardiovascular, se recomienda utilizar el sistema SCORE en pacientes que tienen un riesgo no tan alto, para catalogarse esa progresión que nosotros vamos a tener dentro de los siguientes 10 años que nosotros diagnosticamos a ese paciente.
MEDICIÓN DE LA PA EN CONSULTA
Lo que está recomendado ahora son los esfigmomanómetros semi automáticos, auscultatorios o los oscilométricos que son pues el método de elección en este momento, ya que prácticamente no hay esfigmomanómetros de mercurio o de alguna otra técnica. Recordar que existe este término que es AMPA, que es el auto monitoreo de presión arterial o de los pacientes que perfectamente compran un aparato, ya sea para usar en la muñeca o para usar en el brazo, y que ellos pueden hacer su propia medición de presión arterial en su casa y que al final de cuentas eso da bastante información, para efectos nuestros de hacer el diagnóstico y el seguimiento.
Tenemos asociado a esto, la invención del monitoreo ambulatorio de presión arterial o lo que también conocemos como MAPA. El mapa hace una media de las lecturas de presión arterial durante un período determinado. Generalmente son 24 horas lo que se deja y el instrumento hace mediciones cada 15 a 30 minutos de presión y va a dar a nosotros tres gráficos en general, una sobre las presiones arteriales diurnas, una sobre las presiones arteriales nocturnas y una gráfica, general que integra ambas variables. Lo importante de esto es que nosotros tengamos el comportamiento de la presión arterial durante el día, porque eso también habla del riesgo cardiovascular global que tiene este paciente.
Normalmente, la presión arterial durante el sueño debería disminuir, aunque el grado de caída varía de paciente a paciente, pero debería ser al menos de 10 mmHg. Se ha visto que un valor de corte adecuado, o sea de un 10% de descenso. Es lo que nosotros conocemos como pacientes diapers o que bajan la presión arterial durante la noche, ese es el comportamiento normal, que es lo que a nosotros nos ayuda el monitoreo ambulatorio de presión arterial. Hay pacientes que tienen un fenómeno non dipper, pero ellos no pueden realizar su disminución en la presión arterial nocturna y esos son los pacientes que al final de cuentas tienen riesgo cardiovascular aumentado y no nos estamos dando cuenta porque no los estamos viendo en la noche y estos pacientes debemos tratarlos de forma temprana. Entre las raciones reconocidas para que no haya o para que no se dé esta caída de la presión arterial, tenemos alteraciones del sueño, pensar siempre en que tengamos pacientes con síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño, SAO, la obesidad propiamente, pacientes que tengan elevada ingesta de sal, que hagan hipotensión, ortostática, que tenga algún grado de disfunción autonómica, la enfermedad renal crónica, la neuropatía diabética o inclusive la edad avanzada, son cosas que nos pueden llevar a pensar que estos pacientes van a ser no respondedores o que no van a tener este descenso de la presión arterial usual
