Lesión Renal Aguda

Es importante decir que es un síndrome, no podemos decir que como tal es un aumento de los productos nitrogenados y un déficit de la expresión, tenemos que caracterizarlo como un síndrome que se acompaña de acuerdo a una instalación aguda en tiempo serían horas o días y caracterizado por el aumento de los productos nitrogenados, que no simplemente nitrógeno ureico y la creatinina y que en ocasiones se acompaña de una disminución en el gasto urinario, pero lo más importante es decir que la lesión renal aguda es un síndrome que no solamente tiene un déficit de gasto urinario, sino que va acompañado un montón de manifestaciones a nivel del sistema nervioso central, del volumen de los electrolitos y sistémico.

Hablamos de lesión renal aguda cuando tiene un tiempo de instauración menor a 7 días, enfermedad renal aguda de 7 días a 3 meses y enfermedad renal crónica cuando ese tiempo sobrepasa los 3 meses o 90 días ese es el tiempo de instauración. Hablamos de lesión renal aguda cuando tenemos menos de 7 días y esta alteración típicamente se acompaña de un aumento de la cantidad mayor a un 50% o 0.3 mg/dL en 2 días con oliguria mayor a 6 horas. Hablamos de enfermedad renal aguda cuando el tiempo tiene menos de 3 meses, pero tiene más de 7 días y esta se acompaña de un deterioro de la función renal caracterizado por una disminución de la tasa de filtración por debajo de 60 mm/min a 1.73 metros cuadrados de superficie y enfermedad renal crónica, cuando son alteraciones estructurales o funcionales con una temporalidad mayor a los 3 meses.

FACTORES DE RIESGO 

Algunos factores de riesgo para poder desarrollar lesión renal. 

▶ La edad evidentemente un paciente en una edad avanzada es más lábil a cualquier lesión renal aguda. 

▶ La raza negra. 

▶ El sexo femenino, las mujeres son más susceptibles.

▶ La historia previa de lesión renal. 

▶ La historia previa de deshidratación. 

▶ Niveles de creatinina. 

A veces es difícil, sin embargo tenemos sistemas digitales, incluso los pacientes tienen una curva a nivel de su celular para ver cómo están sus laboratorios. Entonces podemos ver cómo está la creatinina hace una semana o hace un mes previamente y tenemos un valor de referencia. 

Otras exposiciones a tóxicos, estudios contrastados de acuerdo, ya sea por medio de contraste yodados o que utilizamos con mucha frecuencia angiografía, cateterismo, que les sometemos al medios de contraste, shock circulatorio, sepsis, hipotensión o sobre carga volumen y otras que son principalmente exposiciones a medicamentos como antibióticos, incluso la famosa famotidina, cimetidina, trimetropin sulfametoxazol o heparina, por ejemplo, que no los tenemos mucho en cuenta, prueben producir lesión renal, la vancomicina por ese mecanismo de apoptosis a nivel del lóbulo proximal pueden producir esa lesión renal.

CLÍNICA

Los pacientes que se presentan con una lesión renal, como es un síndrome, puede ser muy variada y se caracteriza por una reducción del filtrado glomerular con retención de los líquidos corporales que sumado a un proceso inflamatorio, altera todos los mecanismos homeostáticos y esto lleva a manifestaciones clínicas renales e incluso extrarrenales. 

Sistema nervioso central, pacientes con alteración, con somnolencia, con ideas delirantes. 

Cardiaco ya sea por el volumen o por la uremia de los tóxicos. 

Sistema gastrointestinal por disbiosis. 

Sistema óseo, a nivel de sistema hepático también por congestión y a nivel de sistema pulmonar.

El tiempo es importante y debemos esperar 3 meses para definir al paciente como portador de una enfermedad renal crónica instaurada a partir de un fenómeno de lesión aguda. Más aún si no cuenta con una creatinina de previo que nos permita cuantificar su basal en la funcionalidad renal, a menos que haya elementos muy evidentes como propiamente la morfología renal, la ecoestructura de los riñones y esto lo hacemos a través del ultrasonido. Por ejemplo, un paciente que por mucho tiempo está en un estadío asintomático de la enfermedad renal crónica, le hacemos un ultrasonido y tiene unos riñones pequeños, ese paciente probablemente tiene cambio ya de una empatía avanzada.

MANEJO

Es importante en el manejo de la lesión renal aguda, tratar de determinar la fisiopatología que llevó ese proceso. otro importante es el estado de la volemia del paciente. Otro importante es determinar su condición hemodinámica. Entonces, aquí la discusión sobre cuáles son las cifras adecuadas, varía mucho, pero tenemos que tener una presión arterial y media adecuada para poder mantener la perfusión renal, algunas teorías y por tendencias solemos utilizar 65 a 70 mmHg, sin embargo, se habla en algunas teorías de que 70-80 lo normal para que el riñón tenga una adecuada perfusión, glucemia debe estar normal entre 110 a 150. 

Evitar cualquier nefrotóxico es muy importante y tener en cuenta que a pesar de la lesión renal por medio de contraste yodado todavía está en discusión. Incluso algunas teorías hablan de que no existe la nefropatía por contraste, lo que existe es una lesión renal aguda asociada al contraste, entonces hablamos también muchas veces de cómo debe ser esta clasificación porque muchas veces tendemos a clasificar a los pacientes como que utilizamos un medio de contraste y que este medio contraste, si bien tiene un mecanismo de lesión tubular el paciente no debe escaparse de su estudio o si merita un TAC de día hay que hacerlo, si ocupa un cateterismo de acuerdo o de urgencia, hay que hacerlo. Y lo que posiblemente es una complicación de su enfermedad de base, probablemente tiene una lesión renal incluso aguda, asociada a su síndrome coronario.

Es muy importante poder definir el paciente y si bien esa clasificación de renal, intrarrenal y postrenal nos ayuda a dirigirnos muy bien, a buscar la causa y tratarla, sin embargo, tenemos que ser un poco más amplios y poder estudiar al paciente. Ejemplo, es un paciente hepatópata con cambios de hipertensión portal que tiene cirrosis, que tiene ascitis y de repente vemos que el sodio estaba alto, tiene una lesión renal que está aumentando con una creatinina basal en 0.8 y aumenta 2.5, podemos pensar que tengo un síndrome hepatorrenal o un paciente, por ejemplo, con una falla cardíaca aguda descompensada y está desarrollando una lesión renal, posiblemente causa de de su lesión renal aguda es de tipo cardio-renal. 

Un poco del manejo de cómo tenemos que ver la lesión renal aguda en alto riesgo descontinuar nefrotóxicos, asegurarnos de un volumen adecuado, percusión adecuada y considerar la parte hemodinámica, monitorear el nivel de creatinina y de gasto urinario y evitar la hiperglucemia en estos pacientes. Alternativas al contraste y este realizar no estudio no invasivos, chequear lo que es el uso de los medicamentos y considerar la terapia de reemplazo renal, el manejo en UCI y muy importante es evitar en estos pacientes las vías centrales a nivel subclavio, porque son las que nos facilitan mucho para colocar a los pacientes en hemodiálisis.